21 de Out de 2017

vitrectomia.jpg Desde o advento da vitrectomia pars plana em 1970 por Marchemer, avanços tecnológicos no desenho de instrumental cirúrgico tem produzido melhores resultados para os pacientes como também uma maior racionalização dos procedimentos operatórios. No início, por exemplo, uma cirurgia vitreorretiniana demorava aproximadamente 5 a 7 horas e hoje com estas novas tecnologias alguns cirurgiões demoram, em aguns casos, 15 minutos!

A última grande mudança da cirurgia vitreorretiniana é a chamada vitrectomia transconjuntival ou minimamente invasiva. Esta técnica utiliza instrumentais cirúrgicos de pequeno diâmetro como por exemplo o sistema de 25 gauge (aproximadamente 0,55mm de diâmetro) ou 23 gauge (aproximadamente 0,65mm de diâmetro). Esses sistemas permitem realizar uma cirurgia vitreorretiniana através de um acesso transconjuntival sem a necessidade da abertura da conjuntiva e de sutura ao final da cirurgia.

um paralelo com a cirurgia do segmento anterior, podemos, de certa forma, comparar a vitrectomia transconjuntival com o inicio da facoemulsificação na cirurgia da catarata. Pequenas incisões nas cirurgias de catarata proporcionaram uma revolução não só no aspecto do trauma cirúrgico como também nos resultados com rápida recuperação visual. Partindo deste principio de uma cirurgia minimamente invasiva , diversos cirurgiões de retina começaram a questionar: Por que não transferir esta filosofia para o segmento posterior? Um menor trauma e tempo cirúrgico poderiam teoricamente proporcionar não só conforto para o paciente como também uma melhor recuperação visual.

Uma das mais inovadoras técnicas introduzidas nos últimos anos foi o sistema de vitrectomia transconjuntival desenvolvido por Fuji et al. Através deste sistema, 3 microcanulas são inseridas na esclera via transconjuntival na região da pars plana. Os instrumentais vitreorretinianos e a linha de infusão são introduzidos através dessas cânulas para cavidade vítrea. Devido ao pequeno diâmetro de 25 gauge, após a retirada do instrumental a incisão é selava automaticamente sem a necessidade de sutura.

Este procedimento rapidamente conquistou vários adeptos pelo fato de causar trauma mínimo na conjuntiva, não requerer sutura (portanto evita o astigmatismo relacionado a sutura), redução no tempo cirúrgico e recuperação visual mais rápida.

Entretanto outros cirurgiões rejeitaram o método ou então indicam somente para alguns casos selecionados, pois advogam que os instrumentos de 25 gauge são muito flexíveis e frágeis dificultando algumas manobras cirúrgicas principalmente na periferia.

Para tentar solucionar estas críticas , ECKARDT desenvolveu o sistema de 23 gauge para vitrectomia transconjuntival. Este sistema apresenta um diâmetro e rigidez maior que o de 25 gauge e manteve as características de uma sistema auto-selante. E para manter esta característica auto-selante com um diâmetro maior, neste sistema é necessário uma introdução angulada do material para a cavidade vítrea permitindo, desta forma, a formação de uma incisão do tipo tunelizada, já realizada nas cirurgias do segmento anterior.

Por que fazer a transição para o sistema transconjuntival?

1) Satisfação do paciente: Quando buscamos a satisfação do paciente , pensamos automaticamente em recuperação visual e o conforto.

Com relação ao conforto no pós operatório a diferença entre o sistema tradicional (20 gauge) e o transconjuntival (25 ou 23 gauge) é significativa. O paciente submetido ao sistema transconjuntival no pós operatório a irritação é mínima e o aspecto externo nem parece que acabou de ser submetido a uma cirurgia vitreorretiniana. Pacientes que foram submetidos em nosso serviço a cirurgia em ambos os olhos, o primeiro olho no sistema tradicional e o segundo olho no sistema transconjuntival relataram esta grande diferença com comentários do tipo "nem parece que fiz a mesma cirurgia". Com relação a recuperação visual, o sistema transconjuntival proporciona mínimo astigmatismo pós cirúrgico, fato este que ocorria no sistema tradicional e a recuperação visual nitidamente é mais rápida. O resultado a longo prazo parece ser o mesmo, entretanto estamos vivendo uma medicina voltada para um paciente com alto exigência conseqüente aos meios de comunicação, portanto um melhor conforto pós operatório e uma recuperação visual mais rápida sem dúvida são fatores relevantes hoje em dia.

2) Tempo cirúrgico: na época de 1970 a 1980 o tempo de cirurgia variava entre 3 a 6 horas. Com a evolução dos materiais cirúrgicos este tempo reduziu para 45 minutos a 1 hora e meia. O sistema transconjuntival permite a realização de cirurgias em até 15 minutos, como, por exemplo, nos casos de cirurgia macular. O tempo cirúrgico não só traduz conforto para o paciente como também economia para o cirurgião. 

3) Facilidade na transição de 20 para 25 gauge: para o cirurgião de segmento posterior iniciar o uso deste novo sistema, não há necessidade de trocar de equipamento (vitreófago), basta somente adquirir outras "ponteiras", pois a conexão no vitreófago é a mesma. Alguns detalhes, entretanto, devem ser levados em conta. São os seguintes:

a) o sistema de iluminação é mais precário no sistema 25 gauge pois a fibra óptica é mais estreita, necessitando, portanto, de uma fonte de luz mais potente como a luz de xenônio;

b) a injeção de óleo de silicone é praticamente impossível através do trocater de 25 gauge. Nestes casos injetamos através de uma agulha de 24 gauge por outra entrada direta pars plana (nesta situação utilizamos somente óleo de silicone de 1000cts). Já no sistema de 23 gauge utilizamos a próprio trocater para injetar o óleo quer pela linha de infusão ou pelo trocater previamente utilizado para introdução do vitreófago. Nos casos de 23 gauge utilizamos tanto óleo de 1000cts como de 5000cts;

c) devemos ter um cuidado especial com a conjuntiva. No momento da introdução é prudente puxar a conjuntiva lateralmente com uma pinça para desalinhar com a esclerotomia. Isto dará uma maior proteção no pós operatório. Em nosso serviço fazemos de rotina tanto no 25 como 23 gauge uma cauterização conjuntival produzindo uma aderência desta na esclera e formando uma espécie de "rolha" que terá a vantagem de evitar um vazamento de fluido no pós operatório e também diminuindo a possibilidade de endoftalmite.

 

Por Dr. Rubens Camargo Siqueira

Dr. Rubens Camargo Siqueira é Responsável pelo CERV-Centro Especializado Retina e Vítreo do HORP-São José do Rio Preto-SP